京滬等30地試點(diǎn)“按病種付費(fèi)” 醫(yī)保支付方式有大變化
新京報(bào)快訊（記者 吳為）6月5日，國家醫(yī)療保障局公布相關(guān)通知，確定北京、天津、上海等全國30個(gè)城市為按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）國家試點(diǎn)城市。這也意味著，醫(yī)保支付方式從“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“按病種付費(fèi)”的變革，將在全國更大范圍內(nèi)試點(diǎn)。
資料圖：民眾排隊(duì)取藥。中新社記者 張?zhí)砀?攝國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局等部門近日印發(fā)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》，部署北京、天津、河北邯鄲、山西臨汾、內(nèi)蒙古烏海、遼寧沈陽、吉林省吉林市、黑龍江哈爾濱、上海等30個(gè)城市啟動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）國家試點(diǎn)。
“按病種”怎么付？
一種疾病的診療費(fèi)用“打包”作為支付標(biāo)準(zhǔn)
按照中央的改革設(shè)想，探索建立DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病診斷分組）付費(fèi)體系作為突破口，建立實(shí)行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。
什么是DRG付費(fèi)體系？它是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入診斷相關(guān)組，然后決定醫(yī)保支付。簡(jiǎn)單地說，就是將醫(yī)保支付方式從“按項(xiàng)目付費(fèi)”轉(zhuǎn)變到“按病種付費(fèi)”的醫(yī)保支付方式。
按照國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》的要求，到2020年，醫(yī)保支付方式改革要覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。
這兩種付費(fèi)方式有何不同？“按項(xiàng)目付費(fèi)”，簡(jiǎn)單地說就是按診療項(xiàng)目付費(fèi)，如尿常規(guī)一項(xiàng)多少錢、血常規(guī)一項(xiàng)多少錢。而“按病種付費(fèi)”則是將一項(xiàng)疾病的診療費(fèi)用打包、定價(jià)，以作為醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)。
“按病種付費(fèi)，是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，制定出每種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按這個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。比如，白內(nèi)障，根據(jù)合情合理的醫(yī)療資源消耗，制定出它總共需要花多少錢來治?！比珖f(xié)委員、天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院副院長(zhǎng)孫豐源向新京報(bào)記者介紹，“按病種付費(fèi)”是醫(yī)改的關(guān)鍵，不僅可以降低醫(yī)保支付，還可以推動(dòng)全國醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。
為什么改？
醫(yī)保支付方式改革關(guān)鍵：“保命錢要省著花”
為什么要改革“按項(xiàng)目付費(fèi)”的支付，重點(diǎn)推行“按病種付費(fèi)”？此次《意見》明確提出，改革的一個(gè)目的在于“醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理”，說白了就是有限的醫(yī)保基金要“省著花”。
國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副研究員向國春介紹，“按項(xiàng)目付費(fèi)”，醫(yī)院有多開藥的動(dòng)力，醫(yī)?；ǖ腻X就會(huì)多；而“按病種付費(fèi)”則可以起到一個(gè)疾病在醫(yī)保支付的“總量控制”。不過，向國春也提出，一方面要推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“節(jié)約成本”；另一方面，也要注意保障患者治療的“含金量”，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病人。
一種疾病比如規(guī)定了醫(yī)保最多支付3000元，那醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)不會(huì)盡量少開藥？對(duì)此，向國春認(rèn)為，推動(dòng)“按病種付費(fèi)”的改革要完善監(jiān)管，應(yīng)該對(duì)每個(gè)病種提出一個(gè)規(guī)范的“診療路徑”，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，來規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為。
改革是一項(xiàng)綜合的系統(tǒng)工程，此次國家醫(yī)保局等部門的通知就特別提到了“提高醫(yī)?；鹗褂眯省?。通知要求，各試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門以保障參保人員權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)，完善政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效率。
如何試點(diǎn)？
進(jìn)行“模擬測(cè)試”，分三步實(shí)現(xiàn)付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變
醫(yī)保支付方式的改革涉及面廣，國家醫(yī)保局等部門對(duì)此次改革的試點(diǎn)也作了明確部署。
按照要求，各省級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門成立試點(diǎn)工作指導(dǎo)組，同步建立專家團(tuán)隊(duì)。各試點(diǎn)城市成立由醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門組成的試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。
同時(shí)，國家醫(yī)保局明確，深圳市、三明市、克拉瑪依市以及各省（區(qū)、市）應(yīng)用DRG的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為觀察點(diǎn)單位。
按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，國家醫(yī)保局要求，確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。
對(duì)于30城市的試點(diǎn)，國家醫(yī)保局提出健全DRG付費(fèi)的信息系統(tǒng)、制定用于醫(yī)保支付的DRG分組、統(tǒng)一DRG醫(yī)保信息采集、完善醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理等多項(xiàng)具體要求。
試點(diǎn)城市要組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)前三年基本數(shù)據(jù)，在模擬測(cè)試階段采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)，并統(tǒng)一報(bào)送。同時(shí)，試點(diǎn)城市需制定地方DRG分組體系和費(fèi)率權(quán)重測(cè)算等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。按照改革步驟，這項(xiàng)工作將推動(dòng)實(shí)現(xiàn)DRG分組框架全國基本統(tǒng)一。
下一步怎么做？
推進(jìn)建立按人頭、按床日等多元支付體系
此次通知中，國家醫(yī)保局還提出，試點(diǎn)城市在開展DRG試點(diǎn)的同時(shí)，進(jìn)一步完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理制度，對(duì)不能采用DRG結(jié)算的病例，推進(jìn)依據(jù)大數(shù)據(jù)的按床日付費(fèi)和按人頭付費(fèi)工作，建立多元復(fù)合醫(yī)保支付體系。
按照國務(wù)院的改革意見，將逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。
按人頭付費(fèi)對(duì)老百姓看病和報(bào)銷有什么影響？向國春介紹，醫(yī)改的一個(gè)方向是將后付制改成預(yù)付制，即過去是先治療、后付費(fèi)、再報(bào)銷，未來要改成預(yù)付，即對(duì)于患某種疾病的人，計(jì)算出一個(gè)醫(yī)保付費(fèi)的金額，醫(yī)保提前對(duì)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行“預(yù)付”。按人頭付費(fèi)保障了基本醫(yī)保能即時(shí)支付給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
對(duì)于按床日付費(fèi)，向國春認(rèn)為，這是發(fā)揮醫(yī)保支付改革提高醫(yī)療“含金量”的作用?！按騻€(gè)比方，病人住院，前幾天是治療的關(guān)鍵期，那么醫(yī)保支付可以設(shè)計(jì)第一天報(bào)銷50元，第二天報(bào)銷45元，依次遞減。這樣能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力讓病人向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院，也能節(jié)省患者住院治療的時(shí)間，提高服務(wù)質(zhì)量和床位的周轉(zhuǎn)率?！毕驀赫f。
附：按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)城市名單
省（區(qū)、市） 試點(diǎn)城市
北京市 北京市
天津市 天津市
河北省 邯鄲市
山西省 臨汾市
內(nèi)蒙古自治區(qū) 烏海市
遼寧省 沈陽市
吉林省 吉林市
黑龍江省 哈爾濱市
上海市 上海市
江蘇省 無錫市
浙江省 金華市
安徽省 合肥市
福建省 南平市
江西省 上饒市
山東省 青島市
河南省 安陽市
湖北省 武漢市
湖南省 湘潭市
廣東省 佛山市
廣西壯族自治區(qū) 梧州市
海南省 儋州市
重慶市 重慶市
四川省 攀枝花市
貴州省 六盤水市
云南省 昆明市
陜西省 西安市
甘肅省 慶陽市
青海省 西寧市
新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊市
新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán) 烏魯木齊市（兵團(tuán)直屬、十一師、十二師）
新京報(bào)記者 吳為 編輯 陳思
責(zé)任編輯：孫悅
